Werner Brouwer | Slimmer met schaarste

Tijd, energie en geld; er zitten altijd grenzen aan. Hoe kun je beperkte middelen zo optimaal mogelijk inzetten? Daar weet gezondheidseconoom Werner Brouwer alles van.

Brouwer is hoogleraar gezondheidseconomie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Samen met collega-wetenschappers denkt hij na over de verdeling van schaarse middelen in de zorg en de effecten die dat heeft. Zijn onderzoek vormt de basis voor beslissingen over welke middelen bijvoorbeeld in de basisverzekering komen en of een nieuw, duur medicijn vergoed moet worden.

“Het centrale begrip in ons vakgebied is schaarste. Schaarste in economische zin draait om het idee dat wensen en noden van mensen in principe oneindig zijn, maar de middelen die daartegenover staan, wel eindig zijn. Dat levert een spanningsveld op”, vertelt de Veenendaalse hoogleraar.

Dat spanningsveld zie je overal. Als je op vakantie gaat naar Bali, kun je dit jaar geen nieuwe auto kopen. Als je een nieuwe machine voor je bedrijf aanschaft, blijft er minder over voor trainingen en cursussen. En zo is het ook op landelijk niveau: het geld voor hogere lerarensalarissen móet ergens vandaan komen. Zelfs als je onvoorstelbaar rijk bent, blijft het principe van schaarste in stand. “Je moet namelijk niet alleen aan geld denken. Tijd is misschien nog wel schaarser. Ook voor Bill Gates heeft een dag maar 24 uur.”

Sterke stijging zorgkosten
Gezondheidseconomen zoals Brouwer onderzoeken hoe je met die schaarste als gegeven ‘the greatest happiness for the greatest number’ bereikt. Dat is zeker in de zorg een heet hangijzer. De zorgkosten stijgen namelijk jaar in jaar uit. In 2018 werd voor het eerst de grens van 100 miljard euro doorbroken. De verwachting is dat door de vergrijzing, bevolkingsgroei, nieuwe zorgtechnologie en medicijnen die kosten oplopen tot 174 miljard in 2040.

Praten over geld in de zorg, dat klinkt misschien een beetje ‘vies’. Zeker met de huidige coronacrisis in het achterhoofd. Daarom even een gedachte-experiment. Stel er komt een nieuw medicijn op de markt, waardoor we 1 jaar langer leven in goede gezondheid. Kostenplaatje: 100.000 euro per jaar. Moeten we dat dan vergoeden? Waarschijnlijk zeg je ‘ja’.

Verdringingseffect
“Maar”, zegt Brouwer, “wat we ons vaak niet realiseren is dat die keuze ten koste van iets of iemand anders gaat. Het geld dat we aan dit medicijn uitgeven, kunnen we niet meer ergens anders aan besteden. Dat noemen we opportuniteitskosten of het verdringingseffect. Die verdringing kan in de zorg plaatsvinden – andere patiënten die nu geen behandeling of medicijnen krijgen – of daarbuiten. Minder geld naar cultuur, onderwijs of ontwikkelingssamenwerking bijvoorbeeld.”

Het lastige aan praten over geld in de zorg is dat het ons op een emotioneel niveau raakt, legt Werner uit. “Het gaat over iets heel fundamenteels. Over leven en dood. Over de waarde van gezondheid. Over solidariteit. Ik doe hier al jaren onderzoek naar en ook voor mij voelt het nog altijd enigszins ongemakkelijk.” De gevolgen van dat ongemak zijn best groot. Want probeer als minister maar eens ‘nee’ te zeggen tegen een nieuw medicijn als iedereen in de krant heeft kunnen lezen dat Roos uit Amsterdam sterft als er geen vergoeding komt. Om nog maar te zwijgen over het effect op je onderhandelingspositie met de farmaceutische industrie.

Ook de recente coronacrisis laat haarfijn zien dat als we geconfronteerd worden met een ernstige gezondheidsbedreiging er verdringingseffecten optreden. Het grotendeels stil komen te liggen van de reguliere zorg heeft grote effecten op veel niet-COVID patiënten gehad, met alle gevolgen van dien. En de kosten die nu worden gemaakt om de coronauitbraak te bedwingen, kunnen vroeg of laat leiden tot bijvoorbeeld bezuinigingen of lastenverzwaringen.

De waarde van zorg bepalen
Hoe kan je toch een zo rationeel mogelijke beslissing nemen over de besteding van die 100.000 euro? Daarbij moet je rekening houden met doelmatigheid en rechtvaardigheid, legt Brouwer uit. “We willen zeker zijn dat we het meeste goed doen met de beschikbare middelen. Je kijkt dus waar een extra euro de meeste gezondheidswinst oplevert. Dan heb je het over doelmatigheid. Maar we kijken ook bij welke groepen we gezondheidswinst het belangrijkst vinden. Bijvoorbeeld bij kinderen of mensen die ernstig ziek zijn. Dan heb je het over rechtvaardigheid.”

Uiteindelijk moet je dan toch een grens bepalen voor hoeveel een gezond levensjaar mag kosten. Daar kun je op twee manieren naar kijken. Bij de eerste methode kijken gezondheidseconomen op basis van historische data wat het kost om met de bestaande zorg een gezond levensjaar (ook wel Quality-Adjusted Life-Year, QALY, genoemd) te winnen. “In Nederland ligt dat volgens een Rotterdamse berekening rond de 40.000 euro. Daarmee weet je dus iets over de doelmatigheid van bestaande zorg. We kunnen 100.000 euro aan dat nieuwe medicijn uitgeven waardoor we een jaar langer leven, maar als we datzelfde geld investeren in bestaande zorg, is het rendement 2,5 keer zo groot.”
Bij de tweede methode meet je direct wat mensen overhebben voor een behandeling die een bepaalde gezondheidswinst oplevert. In feite hoeveel geld ze willen opgeven om gezonder te worden. “Via deze methode komen we op een waarde van een QALY uit van rond de beroemde 80.000 euro.” In Nederland wordt die grens van 80.000 euro aangehouden. “Maar die geldt alleen bij de behandeling van ernstige aandoeningen,” legt Brouwer uit. “In het Nederlandse systeem proberen we immers te kijken naar doelmatigheid en rechtvaardigheid: met mensen die ernstiger ziek zijn, zijn we solidairder en bereid om meer te betalen. Voor minder ernstige aandoeningen ligt de grens lager.”

Brouwer vervolgt: “Rechtvaardigheid speelt een cruciale rol. Naar de precieze argumenten die daarbij een rol zouden moeten spelen, is nog veel onderzoek nodig. Leeftijd speelt nu een minder belangrijke rol, maar veel mensen vinden dat wel een belangrijk criterium. Een kind van 5 jaar oud heeft immers nog een heel leven voor zich, iemand van 85 niet meer.” Hoe gevoelig het meewegen van leeftijd is, bleek tijdens de huidige coronacrisis ook in de discussies over het toewijzen van schaarse IC-capaciteit.

Ethiek en struisvogelpolitiek
De berekeningen van doelmatigheid, worden door de overheid, zorgverzekeraars en zorginstellingen gebruikt om beslissingen te onderbouwen. Brouwer adviseert daar ook over. Hij is bijvoorbeeld lid van de wetenschappelijke adviesraad van het Zorginstituut Nederland, dat op haar beurt de politiek adviseert over wat er in de basisverzekering moet zitten en wat niet.

Nadenken over zorg in termen van effectiviteit, rechtvaardigheid en rendement: dat levert niet bij iedereen applaus op. “Mensen zeggen weleens: het is onethisch om dat te doen, de waarde van gezondheid is niet in geld uit te drukken. Dat klinkt misschien goed, maar als samenleving kunnen we nu eenmaal niet alles doen, en ik vind het daarom juist onethisch om níet na te denken over grenzen aan zorgkosten. Het is struisvogelpolitiek om te denken dat er ergens een geldboom staat. Dure nieuwe zorg vergoeden betekent dat je die middelen niet aan andere zaken, zoals verpleeghuiszorg, kunt uitgeven. Het kan nog steeds de juiste keuze zijn, maar wees je bewust van wat je opgeeft en denk daarbij aan doelmatigheid en rechtvaardigheid.”

Schaarste in het bedrijfsleven
Ook als ondernemer heb je te maken met verschillende vormen van schaarste. Als je investeert in nieuwe machines, kun je dat geld niet uitgeven aan een salarisverhoging. Er zijn vaak meer goede ideeën in je bedrijf, dan tijd om ze tot een succes te maken. En als je besluit om met tien man te vergaderen, kost dat 10 productieve uren.

Wees je bewust van die schaarste en de verdringingseffecten van beslissingen, adviseert Brouwer. “Vraag je bij keuzes af: als ik dit doe, wat kan ik dan niet doen? En toets dat aan je visie en kernwaarden. Draagt de manier waarop ik van plan ben om mijn schaarse tijd, energie en middelen te besteden optimaal bij aan waar ik voor sta en wat ik wil bereiken?”

LESSONS LEARNED
01
U kunt tijd, geld en energie maar één keer besteden. Levert een keuze het grootst mogelijke rendement voor de grootst mogelijke groep op?

02
Voorkom emotionele besluiten waar u achteraf spijt van krijgt door ze te toetsen aan uw visie en kernwaarden.

03
Wees u bewust van verdringingseffecten: we zien vaak wel wat een beslissing ons oplevert, maar niet altijd wat het ons op een ander terrein kost.

04
Houd rekening met een eindige draagkracht van werknemers. Kom ze tegemoet in stressvolle levensfases. Goed werkgeverschap en goed ondernemerschap gaan vaak samen.